O Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul, por meio da 1ª Câmara Cível, proferiu importante decisão no Acórdão nº 0841329-14.2021.8.12.0001, em que negou provimento ao recurso de apelação interposto pela Unimed Campo Grande MS – Cooperativa de Trabalho Médico. A decisão manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento essencial para o tratamento de esclerose múltipla e ao pagamento de indenização por danos morais à paciente.
Contexto e Mérito: A autora da ação, diagnosticada com esclerose múltipla, necessitava do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) 600mg, prescrito por seu médico especialista. A Unimed negou a cobertura alegando a ausência de previsão contratual e no rol da ANS para o tratamento pleiteado. A decisão de primeiro grau, que condenou a Unimed ao custeio do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais, foi mantida pelo Tribunal.
A defesa da Unimed baseou-se no argumento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS seria taxativo, excluindo a obrigatoriedade de cobertura para o medicamento solicitado. No entanto, o Tribunal destacou que o entendimento sobre a taxatividade do rol da ANS foi superado pela Lei 14.454/22, que estabeleceu o rol como referência mínima, e não exaustiva, para os tratamentos cobertos pelos planos de saúde.
Decisão: O relator, Desembargador João Maria Lós, ressaltou que o medicamento solicitado pela autora é essencial para a contenção da progressão da esclerose múltipla, uma doença grave que, sem o tratamento adequado, poderia levar a graves sequelas ou até à morte. O Tribunal reconheceu que a negativa da Unimed foi abusiva, configurando ato ilícito que gerou sofrimento e angústia à autora, justificando a condenação em danos morais no valor de R$ 15.000,00.
Além disso, a decisão reforçou que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações entre pacientes e planos de saúde, destacando que a operadora não pode interferir na prescrição médica, especialmente em casos onde a saúde e a vida do paciente estão em risco.
Impacto da Decisão: Esse acórdão reforça a posição do Poder Judiciário na proteção dos direitos dos consumidores frente às operadoras de planos de saúde. A decisão evidencia que, mesmo diante de cláusulas contratuais restritivas, os planos de saúde não podem recusar tratamentos essenciais para a preservação da vida e da saúde do beneficiário.
O caso também serve como alerta para as operadoras, que devem reavaliar suas práticas de negativa de cobertura, especialmente em situações onde o tratamento indicado é respaldado por evidências científicas e previsto no rol da ANS, ainda que este seja considerado como exemplificativo.
Conclusão: O Acórdão 0841329-14.2021.8.12.0001 representa uma vitória significativa para os consumidores, reafirmando a importância da saúde como um direito fundamental e a necessidade de proteção contra práticas abusivas por parte dos planos de saúde. A manutenção da condenação da Unimed pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul consolida o entendimento de que a dignidade humana e o direito à saúde devem prevalecer em face de cláusulas restritivas e negativas de cobertura infundadas.
Saiba mais em https://rolf.adv.br/saude/
